Co je ECMO a jak udržuje lidi naživu?

Přístroj, který za vás dýchá

Když srdce přestane efektivně pumpovat krev nebo plíce už nejsou schopny absorbovat kyslík, mají lékaři možnost poslední záchrany, která zní jako sci-fi: odebrat krev z těla, okysličit ji pomocí přístroje a pumpovat ji zpět – a to vše, zatímco je pacient stále naživu. Tato technologie se nazývá ECMO, což je zkratka pro mimotělní membránovou oxygenaci (mimotělní znamená „mimo tělo“), a zachránila tisíce životů v situacích, kdy by nic jiného nepomohlo.

Jak ECMO funguje

ECMO okruh je ve své podstatě sofistikovaný systém pumpy a oxygenátoru, který je s pacientem spojen plastovými trubičkami zvanými kanyly, které se zavádějí do velkých žil a tepen – typicky na krku, hrudi nebo v tříslech. Krev odtéká jednou kanylou, prochází odstředivou pumpou, která zajišťuje její tok, a poté vstupuje do umělého membránového oxygenátoru – zařízení, které napodobuje plíce tím, že přidává kyslík a odstraňuje oxid uhličitý. Čerstvě okysličená krev se pak vrací do těla druhou kanylou.

Existují dvě hlavní konfigurace. Veno-venózní (VV) ECMO podporuje pouze plíce: krev je odebírána ze žíly, okysličována a vracena do žíly, což umožňuje srdci, aby samo pumpovalo. Veno-arteriální (VA) ECMO podporuje současně srdce i plíce, zcela obchází oba orgány a přebírá veškerou práci oběhu krve v těle.

Kdy se lékaři uchylují k ECMO

ECMO se používá v situacích, kdy konvenční léčba – mechanické ventilátory, léky, KPR – selhala nebo je nepravděpodobné, že by byla dostatečná. Mezi běžné indikace patří:

• Závažný syndrom akutní respirační tísně (ARDS) – kdy jsou plíce natolik zanícené, že ventilátor nemůže vpravit dostatek kyslíku
• Zástava srdce, která nereaguje na resuscitaci
• Srdeční selhání po operaci srdce nebo masivním infarktu
• Závažný zápal plic, včetně případů způsobených chřipkou nebo jinými viry
• Respirační selhání novorozenců – ECMO se u novorozenců používá od 70. let 20. století

Základní princip spočívá v tom, že ECMO získá čas. Udržuje pacienta naživu, dokud se neléčí základní příčina selhání – infekce, zánět, korigovatelná srdeční vada – nebo se jí neumožní, aby se sama zahojila.

Stručná historie

ECMO se vyvinulo z přístrojů pro mimotělní oběh používaných během operací srdce v 50. a 60. letech 20. století, které mohly pacienta podporovat jen několik hodin. Podle Northwestern Medicine byl průkopníkem této technologie chirurg Robert H. Bartlett, který v roce 1972 vedl první úspěšné použití prodloužené ECMO u pacienta s traumatem. Bartlett poté adaptoval techniku pro kriticky nemocné novorozence, kdy v roce 1976 proslul záchranou dítěte jménem Esperanza, a do roku 1984 hlásil 90% míru přežití u novorozeneckého respiračního selhání. V roce 1989 založil Extracorporeal Life Support Organization (ELSO), která dnes spravuje největší světový registr ECMO a stanovuje globální klinické standardy.

Míra přežití a co znamenají

ECMO není lék – je to most. Podle údajů z registru ELSO sestavených NCBI StatPearls se míra přežití značně liší podle skupiny pacientů: zhruba 75 % u novorozeneckého respiračního selhání, kolem 56 % u dětského respiračního selhání a přibližně 55 % u respiračního selhání dospělých. U dospělých se zástavou srdce, kteří jsou napojeni na VA-ECMO, klesá míra přežití v nemocnici na přibližně 40 %. Mezi pacienty, kteří přežijí 30 dní na ECMO, stoupá pětileté přežití na zhruba 70–73 % – což naznačuje, že ti, kteří projdou akutní fází, se často dobře zotaví.

Závažná rizika

ECMO je jednou z nejsložitějších a nejinvazivnějších léčebných metod v intenzivní péči a rizika jsou značná. Cleveland Clinic a Mayo Clinic uvádějí hlavní komplikace:

• Krvácení – postihuje až 50 % pacientů, protože k prevenci sraženin v okruhu jsou nutné léky na ředění krve
• Mrtvice – mohou se tvořit sraženiny a putovat do mozku
• Infekce – kanyly vytvářejí přímou cestu do krevního oběhu
• Ischemie končetin – snížený oběh v noze může v závažných případech vést k amputaci
• Selhání ledvin – snížená perfuze může vyžadovat dialýzu

Délka trvání hraje roli: míra infekce se zvyšuje z přibližně 6 % u pacientů na ECMO po dobu jednoho týdne nebo méně na více než 30 % u těch, kteří ji vyžadují déle než dva týdny.

Kdo může používat ECMO – a kde

Johns Hopkins Medicine uvádí, že ECMO vyžaduje vysoce specializovaný tým – perfuzionisty, intenzivisty, chirurgy a sestry speciálně vyškolené v této technologii. Proto je soustředěna ve velkých akademických lékařských centrech a specializovaných ECMO programech. Výzkum trvale ukazuje, že výsledky jsou výrazně lepší ve vysoce specializovaných ECMO centrech, což posiluje význam převozu kriticky nemocných pacientů do specializovaných zařízení, pokud je tato technologie potřebná.

Proč je ECMO důležitější než kdy dříve

Pandemie COVID-19 urychlila profil ECMO: nemocnice po celém světě ji nasazovaly u nejtěžších případů virového zápalu plic, kdy ventilátory nestačily. Vzhledem k tomu, že se srdeční chirurgie stává agresivnější a více pacientů přežívá stavy, které kdysi byly okamžitě smrtelné, poptávka po odborných znalostech ECMO roste. Zůstává technologií poslední záchrany – ale pro pacienty, kteří ji potřebují, je často jedinou záchranou.