Hogyan Működnek a Gyógyszerellátási Menetrendezők – és Miért Nőnek a Gyógyszerárak

Az amerikai gyógyszerárak láthatatlan közvetítői

Amikor az amerikaiak kiváltanak egy receptet, a legtöbben soha nem gondolnak arra a vállalatra, amely a biztosítójuk és a gyógyszertári pult között áll. Pedig a gyógyszerellátási menetrendezők (PBM-ek) szinte minden egyes, az Egyesült Államokban kiadott receptet érintenek, és mintegy 275 millió ember gyógyszerellátását kezelik. Az eredetileg papírmunka kezelésére létrehozott PBM-ek mára hatalmas közvetítőkké nőtték ki magukat, amelyek üzleti gyakorlata a heves nemzeti vita középpontjában áll, amiért a gyógyszerek ennyibe kerülnek.

Mit is Csinálnak Valójában a PBM-ek?

A PBM-ek az 1960-as években jelentek meg, amikor az amerikai biztosítók elkezdték fedezni a vényköteles gyógyszereket, és segítségre volt szükségük a követelések feldolgozásában. Alapvető funkcióik azóta kibővültek, és három fő szerepet foglalnak magukban:

• Formuláriumkezelés – A PBM-ek döntik el, hogy egy egészségügyi terv mely gyógyszereket fedezi, hogyan rangsorolják azokat, és mit fizetnek a betegek saját zsebből.
• Visszatérítés tárgyalása – A több millió résztvevő vásárlóerejét kihasználva a PBM-ek kedvezményeket tárgyalnak ki a gyógyszergyártókkal a kedvező formuláriumi elhelyezésért cserébe.
• Gyógyszertári hálózat szerződtetése – A PBM-ek határozzák meg azokat a feltételeket, amelyek mellett a gyógyszertárak részt vehetnek a biztosítási hálózatokban, beleértve azt is, hogy mennyi térítést kapnak az egyes gyógyszertárak receptenként.

Elméletileg a tárgyalási erő ilyen mértékű konszolidációja mindenkinek csökkentené a költségeket. A gyakorlatban a rendszer heves kritikát váltott ki a törvényhozók, az orvosok és a fogyasztóvédők részéről.

A Nagy Hármas Dominál

A PBM-piac feltűnően koncentrált. Három vállalat – a CVS Caremark (a CVS Health tulajdonában), az Express Scripts (a Cigna tulajdonában) és az Optum Rx (a UnitedHealth Group tulajdonában) – dolgozza fel az országban az összes vényköteles gyógyszerigény mintegy 80 százalékát. Mindegyik anyavállalat egyben egészségbiztosítóval, sőt, bizonyos esetekben gyógyszertárakkal és klinikákkal is rendelkezik, így vertikálisan integrált birodalmakat hoznak létre, amelyek a gyógyszerellátási lánc több pontján is profitálnak.

Ez a konszolidáció óriási befolyást biztosít a Nagy Hármasnak. A gyártóknak tárgyalniuk kell velük ahhoz, hogy elérjék a legtöbb biztosított beteget, a független gyógyszertáraknak pedig el kell fogadniuk a visszatérítési feltételeiket, különben azzal a kockázattal kell szembenézniük, hogy teljesen kizárják őket a hálózatokból.

Hogyan Sülhetnek El Rosszul a Visszatérítések?

A kritikusok szerint a visszatérítési rendszer az, ahol a modell összeomlik. A PBM-ek visszatérítéseket – lényegében kenőpénzeket – tárgyalnak ki a gyártókkal, és előnyben részesíthetik a magasabb árú gyógyszereket, amelyek nagyobb visszatérítést kínálnak, ahelyett, hogy az olcsóbb alternatívát választanák. A Commonwealth Fund által idézett kutatás megállapította, hogy 2015 és 2018 között minden egyes további visszatérítési dollár 1,17 dolláros növekedéssel járt egy gyógyszer listaárában.

Ennek következményei a betegekre hárulnak. A magas önrészű tervekkel vagy a listaárhoz kötött önbiztosítással rendelkezők többet fizetnek saját zsebből, annak ellenére, hogy a PBM és a biztosító a színfalak mögött nagy visszatérítéseket gyűjthet be. Egy 2024-es amerikai képviselőházi felügyeleti bizottsági jelentés arra a következtetésre jutott, hogy a PBM-ek árazási taktikái jelentősen hozzájárulnak az emelkedő egészségügyi költségekhez.

Árkülönbség-képzés: A Rejtett Árrés

Egy másik ellentmondásos gyakorlat az árkülönbség-képzés. A PBM egy árat számít fel a biztosítónak egy gyógyszerért, alacsonyabb összeget térít a gyógyszertárnak, és zsebre teszi a különbözetet. A kongresszusi vizsgálók szerint a három legnagyobb PBM becslések szerint 1,4 milliárd dollárt termelt árkülönbség-képzéssel mindössze 51 generikus speciális gyógyszeren körülbelül öt év alatt. A betegek közvetve nyelik le a költségeket a magasabb díjak és a csökkent gyógyszertári hozzáférés révén, különösen a vidéki területeken, ahol a független gyógyszertárak pénzügyi nyomás alatt bezártak.

Végre Megérkezik a Reform

A sokéves elakadt erőfeszítések után 2026 elején jelentős szövetségi reform érte el a PBM-eket. A 2026-os konszolidált költségvetési törvény kötelező átláthatósági jelentést vezetett be, előírja, hogy a PBM-ek kompenzációja a Medicare D. részében 2028-ra átálljon az átalánydíjas szolgáltatási díjakra, és 2029-től kötelezővé teszi a bármelyik gyógyszertárral való hálózati részvételt. Külön-külön a Szövetségi Kereskedelmi Bizottság megállapodást kötött az Express Scriptsszel az inzulin költségeinek állítólagos inflációja miatt.

Hogy ezek a reformok érdemben csökkentik-e a gyógyszerárakat, még meglátjuk. A PBM-ek azzal érvelnek, hogy a tárgyalások révén évente milliárdokat takarítanak meg az egészségügyi rendszernek. De amíg a visszatérítés-vezérelt modell a magasabb listaárakat és az átláthatatlan üzleti gyakorlatokat jutalmazza, a költségcsökkentés és a profitszerzés közötti feszültség továbbra is fennáll majd Amerika gyógyszertári pultjainál.