Ako fungujú správcovia lekárenských výhod a prečo rastú ceny liekov

Neviditeľní sprostredkovatelia v americkom systéme tvorby cien liekov

Keď si Američania vyzdvihujú lieky na predpis, väčšina z nich nikdy nepremýšľa o spoločnosti, ktorá stojí medzi ich poisťovňou a lekárňou. No správcovia lekárenských výhod (PBM) zasahujú takmer do každého lieku na predpis vydaného v Spojených štátoch a spravujú liekové benefity pre približne 275 miliónov ľudí. PBM, pôvodne vytvorené na spracovanie administratívy, sa rozrástli na mocných sprostredkovateľov, ktorých obchodné praktiky sú teraz v centre prudkej celoštátnej diskusie o tom, prečo lieky stoja tak veľa.

Čo PBM vlastne robia

PBM vznikli v 60. rokoch 20. storočia, keď americké poisťovne začali preplácať lieky na predpis a potrebovali pomoc pri spracovaní žiadostí. Ich hlavné funkcie sa odvtedy rozšírili a zahŕňajú tri hlavné úlohy:

• Správa zoznamu liekov (formulár) – PBM rozhodujú o tom, ktoré lieky zdravotný plán prepláca, ako sú zoradené podľa úrovne a koľko pacienti platia z vlastného vrecka.
• Vyjednávanie rabatov – S využitím kúpnej sily miliónov poistencov PBM vyjednávajú zľavy od výrobcov liekov výmenou za priaznivé umiestnenie v zozname liekov.
• Zmluvy s lekárenskými sieťami – PBM stanovujú podmienky, za ktorých sa lekárne zúčastňujú v poisťovacích sieťach, vrátane toho, koľko je každej lekárni preplatené za jeden predpis.

Teoreticky by táto konsolidácia vyjednávacej sily mala znížiť náklady pre všetkých. V praxi si systém získal intenzívnu pozornosť zákonodarcov, lekárov a zástancov spotrebiteľov.

Dominancia „Veľkej trojky“

Trh PBM je pozoruhodne koncentrovaný. Tri spoločnosti – CVS Caremark (vlastnená spoločnosťou CVS Health), Express Scripts (vlastnená spoločnosťou Cigna) a Optum Rx (vlastnená spoločnosťou UnitedHealth Group) – spracúvajú približne 80 percent všetkých žiadostí o preplatenie liekov na predpis v krajine. Každá materská spoločnosť vlastní aj zdravotnú poisťovňu a v niektorých prípadoch aj lekárne a kliniky, čím vytvára vertikálne integrované impériá, ktoré profitujú vo viacerých bodoch dodávateľského reťazca liekov.

Táto konsolidácia dáva „Veľkej trojke“ obrovský vplyv. Výrobcovia s nimi musia vyjednávať, aby oslovili väčšinu poistených pacientov, a nezávislé lekárne musia akceptovať ich podmienky preplácania, inak riskujú, že budú úplne vylúčené zo sietí.

Ako sa rabaty môžu obrátiť proti vám

Kritici tvrdia, že systém rabatov je miestom, kde sa model zrúti. PBM vyjednávajú rabaty – v podstate provízie – od výrobcov a môžu uprednostňovať drahší liek, ktorý ponúka väčší rabat, pred lacnejšou alternatívou. Výskum citovaný Commonwealth Fund zistil, že od roku 2015 do roku 2018 bol každý dodatočný dolár v rabatoch spojený so zvýšením katalógovej ceny lieku o 1,17 USD.

Dôsledky znášajú pacienti. Tí, ktorí majú plány s vysokou spoluúčasťou alebo spoluúčasť viazanú na katalógovú cenu, platia viac z vlastného vrecka, aj keď PBM a poisťovňa môžu za oponou inkasovať veľké rabaty. Správa Výboru pre dohľad Snemovne reprezentantov USA z roku 2024 U.S. House Oversight Committee report dospela k záveru, že cenové taktiky PBM významne prispievajú k rastúcim nákladom na zdravotnú starostlivosť.

Cenové rozpätie: Skrytá prirážka

Ďalšou kontroverznou praktikou je cenové rozpätie. PBM účtuje poisťovni jednu cenu za liek, lekárni preplatí nižšiu sumu a rozdiel si ponechá. Podľa vyšetrovateľov Kongresu tri najväčšie PBM vygenerovali odhadom 1,4 miliardy USD z cenového rozpätia len na 51 generických špecializovaných liekoch za približne päť rokov. Pacienti absorbujú náklady nepriamo prostredníctvom vyšších poistných a zníženého prístupu k lekárňam, najmä vo vidieckych oblastiach, kde nezávislé lekárne zanikli pod finančným tlakom.

Reforma konečne prichádza

Po rokoch zastaveného úsilia dosiahla významná federálna reforma PBM začiatkom roka 2026. Konsolidovaný zákon o rozpočtových prostriedkoch z roku 2026 zaviedol povinné vykazovanie transparentnosti, vyžaduje, aby sa odmeňovanie PBM v programe Medicare Part D do roku 2028 presunulo na paušálne platby za služby, a od roku 2029 nariaďuje účasť v sieti „každá ochotná lekáreň“. Federálna obchodná komisia (Federal Trade Commission) navyše dosiahla dohodu so spoločnosťou Express Scripts v súvislosti s údajným navyšovaním nákladov na inzulín.

Či tieto reformy skutočne znížia ceny liekov, sa ešte len uvidí. PBM tvrdia, že prostredníctvom vyjednávania ušetria zdravotníckemu systému miliardy ročne. Ale pokiaľ model založený na rabatoch odmeňuje vyššie katalógové ceny a netransparentné obchodné praktiky, napätie medzi obmedzovaním nákladov a ťažbou zisku bude pretrvávať v amerických lekárňach.