Jak fungují správci lékárenských výhod a proč rostou ceny léků

Neviditelní prostředníci v americkém systému cen léků

Když si Američané vyzvedávají léky na předpis, většina z nich se nezamýšlí nad společností, která stojí mezi jejich pojišťovnou a lékárenským pultem. Přesto se správci lékárenských výhod (PBM) dotýkají téměř každého léku na předpis vydaného ve Spojených státech a spravují lékové výhody pro zhruba 275 milionů lidí. Původně vznikli pro zpracování administrativy, ale PBM se rozrostli v mocné zprostředkovatele, jejichž obchodní praktiky nyní stojí v centru prudké celostátní debaty o tom, proč léky tolik stojí.

Co PBM vlastně dělají

PBM vznikli v 60. letech 20. století, kdy americké pojišťovny začaly hradit léky na předpis a potřebovaly pomoc se zpracováním pojistných událostí. Jejich hlavní funkce se od té doby rozšířily o tři hlavní role:

• Správa formulářů – PBM rozhodují o tom, které léky zdravotní plán hradí, jak jsou zařazeny do kategorií a kolik pacienti platí z vlastní kapsy.
• Vyjednávání rabatů – S využitím kupní síly milionů pojištěnců vyjednávají PBM slevy od výrobců léků výměnou za výhodné umístění v seznamu hrazených léků.
• Smluvní vztahy s lékárenskou sítí – PBM stanovují podmínky, za kterých se lékárny účastní pojišťovacích sítí, včetně toho, kolik je každé lékárně propláceno za jeden recept.

Teoreticky by tato konsolidace vyjednávací síly měla snížit náklady pro všechny. V praxi si však systém získal intenzivní pozornost zákonodárců, lékařů a obhájců spotřebitelů.

Dominance velké trojky

Trh PBM je nápadně koncentrovaný. Tři společnosti – CVS Caremark (vlastněná společností CVS Health), Express Scripts (vlastněná společností Cigna) a Optum Rx (vlastněná společností UnitedHealth Group) – zpracovávají zhruba 80 procent všech receptů v zemi. Každá mateřská společnost také vlastní zdravotní pojišťovnu a v některých případech i lékárny a kliniky, čímž vytváří vertikálně integrovaná impéria, která profitují v mnoha bodech dodavatelského řetězce léků.

Tato konsolidace dává velké trojce obrovskou páku. Výrobci s nimi musí vyjednávat, aby oslovili většinu pojištěných pacientů, a nezávislé lékárny musí akceptovat jejich podmínky proplácení, jinak riskují, že budou zcela vyloučeny ze sítí.

Jak se rabaty mohou obrátit proti vám

Kritici tvrdí, že systém rabatů je místem, kde se model hroutí. PBM vyjednávají rabaty – v podstatě úplatky – od výrobců a mohou upřednostňovat dražší lék, který nabízí větší rabat, před levnější alternativou. Výzkum citovaný Commonwealth Fund zjistil, že v letech 2015 až 2018 byl každý další dolar v rabatech spojen s nárůstem katalogové ceny léku o 1,17 dolaru.

Důsledky dopadají na pacienty. Ti, kteří mají plány s vysokou spoluúčastí nebo spoluúčast vázanou na katalogovou cenu, platí více z vlastní kapsy, i když PBM a pojišťovna mohou za oponou vybírat velké rabaty. Zpráva Výboru pro dohled americké Sněmovny reprezentantů z roku 2024 dospěla k závěru, že cenové taktiky PBM významně přispívají k rostoucím nákladům na zdravotní péči.

Cenové rozpětí: Skryté navýšení

Další kontroverzní praktikou je cenové rozpětí. PBM účtuje pojišťovně jednu cenu za lék, lékárně proplatí nižší částku a rozdíl si ponechá. Podle vyšetřovatelů Kongresu vygenerovaly tři největší PBM odhadem 1,4 miliardy dolarů z cenového rozpětí pouze u 51 generických speciálních léků za zhruba pět let. Pacienti náklady absorbují nepřímo prostřednictvím vyšších pojistných a sníženého přístupu k lékárnám, zejména ve venkovských oblastech, kde byly nezávislé lékárny uzavřeny pod finančním tlakem.

Reforma konečně přichází

Po letech zmařeného úsilí dosáhla významná federální reforma PBM počátkem roku 2026. Konsolidovaný zákon o rozpočtových prostředcích z roku 2026 zavedl povinné vykazování transparentnosti, vyžaduje, aby se odměňování PBM v programu Medicare Part D do roku 2028 přesunulo na paušální platby za služby, a nařizuje účast v síti lékáren ochotných přijmout jakoukoli lékárnu od roku 2029. Federální obchodní komise navíc dosáhla dohody se společností Express Scripts ohledně údajného navyšování nákladů na inzulín.

Zda tyto reformy smysluplně sníží ceny léků, se teprve uvidí. PBM tvrdí, že vyjednáváním ušetří zdravotnickému systému miliardy ročně. Dokud však model založený na rabatech odměňuje vyšší katalogové ceny a netransparentní obchodní praktiky, bude napětí mezi regulací nákladů a těžbou zisku přetrvávat u amerických lékárenských pultů.