Wie Pharmacy Benefit Managers funktionieren – und warum die Arzneimittelpreise steigen

Die unsichtbaren Mittelsmänner der US-amerikanischen Arzneimittelpreisgestaltung

Wenn Amerikaner ein Rezept einlösen, denken die meisten nie über das Unternehmen nach, das zwischen ihrer Versicherung und dem Apothekentresen steht. Doch Pharmacy Benefit Managers (PBMs) sind an fast jedem in den Vereinigten Staaten abgegebenen Rezept beteiligt und verwalten die Arzneimittelversorgung für rund 275 Millionen Menschen. Ursprünglich zur Bearbeitung von Papierkram gegründet, haben sich PBMs zu mächtigen Vermittlern entwickelt, deren Geschäftspraktiken nun im Zentrum einer heftigen nationalen Debatte darüber stehen, warum Medikamente so viel kosten.

Was PBMs tatsächlich tun

PBMs entstanden in den 1960er Jahren, als US-amerikanische Versicherer begannen, verschreibungspflichtige Medikamente zu übernehmen, und Hilfe bei der Bearbeitung von Ansprüchen benötigten. Ihre Kernfunktionen wurden seither um drei Hauptrollen erweitert:

• Formularmanagement – PBMs entscheiden, welche Medikamente ein Krankenversicherungsplan abdeckt, wie sie nach Stufen geordnet werden und was Patienten aus eigener Tasche bezahlen.
• Rabattverhandlungen – Unter Nutzung der Kaufkraft von Millionen von Versicherten verhandeln PBMs Rabatte von Arzneimittelherstellern im Austausch für eine günstige Formularplatzierung.
• Apothekennetzwerkverträge – PBMs legen die Bedingungen fest, unter denen Apotheken an Versicherungsnetzwerken teilnehmen, einschließlich der Höhe der Erstattung pro Rezept für jede Apotheke.

Theoretisch sollte diese Konsolidierung der Verhandlungsmacht die Kosten für alle senken. In der Praxis hat das System jedoch eine intensive Prüfung durch Gesetzgeber, Ärzte und Verbraucherschützer auf sich gezogen.

Die großen Drei dominieren

Der PBM-Markt ist auffallend konzentriert. Drei Unternehmen – CVS Caremark (im Besitz von CVS Health), Express Scripts (im Besitz von Cigna) und Optum Rx (im Besitz von UnitedHealth Group) – bearbeiten schätzungsweise 80 Prozent aller Rezeptansprüche im Land. Jede Muttergesellschaft besitzt auch einen Krankenversicherer und in einigen Fällen Apotheken und Kliniken, wodurch vertikal integrierte Imperien entstehen, die an mehreren Stellen der Arzneimittelversorgungskette Gewinne erzielen.

Diese Konsolidierung verleiht den großen Drei enorme Hebelwirkung. Hersteller müssen mit ihnen verhandeln, um die meisten versicherten Patienten zu erreichen, und unabhängige Apotheken müssen ihre Erstattungsbedingungen akzeptieren oder riskieren, vollständig aus den Netzwerken ausgeschlossen zu werden.

Wie Rabatte nach hinten losgehen können

Das Rabattsystem ist der Punkt, an dem Kritiker sagen, dass das Modell zusammenbricht. PBMs verhandeln Rabatte – im Wesentlichen Rückvergütungen – von Herstellern und bevorzugen möglicherweise ein teureres Medikament, das einen größeren Rabatt bietet, gegenüber einer billigeren Alternative. Eine vom Commonwealth Fund zitierte Studie ergab, dass von 2015 bis 2018 jeder zusätzliche Dollar an Rabatten mit einem Anstieg des Listenpreises eines Medikaments um 1,17 Dollar verbunden war.

Die Folgen tragen die Patienten. Diejenigen mit Selbstbehalttarifen oder einer am Listenpreis orientierten Selbstbeteiligung zahlen mehr aus eigener Tasche, obwohl der PBM und der Versicherer möglicherweise im Hintergrund hohe Rabatte einstreichen. Ein Bericht des U.S. House Oversight Committee aus dem Jahr 2024 kam zu dem Schluss, dass die Preistaktiken von PBMs wesentlich zu steigenden Gesundheitskosten beitragen.

Spread Pricing: Der versteckte Aufschlag

Eine weitere umstrittene Praxis ist das Spread Pricing. Ein PBM berechnet einem Versicherer einen Preis für ein Medikament, erstattet der Apotheke einen niedrigeren Betrag und behält die Differenz ein. Laut Kongressermittlern erwirtschafteten die drei größten PBMs schätzungsweise 1,4 Milliarden Dollar durch Spread Pricing allein mit 51 generischen Spezialmedikamenten über einen Zeitraum von etwa fünf Jahren. Die Patienten tragen die Kosten indirekt durch höhere Prämien und einen eingeschränkten Zugang zu Apotheken, insbesondere in ländlichen Gebieten, in denen unabhängige Apotheken unter finanziellem Druck geschlossen haben.

Eine Reform kommt endlich

Nach jahrelangen Bemühungen erreichte Anfang 2026 eine bedeutende bundesstaatliche Reform die PBMs. Der Consolidated Appropriations Act von 2026 führte eine obligatorische Transparenzberichterstattung ein, schreibt vor, dass die PBM-Vergütung in Medicare Teil D bis 2028 auf Pauschalgebühren für Dienstleistungen umgestellt wird, und schreibt ab 2029 die Teilnahme aller Apotheken an Netzwerken vor. Unabhängig davon erzielte die Federal Trade Commission eine Einigung mit Express Scripts über angebliche Inflation der Insulinkosten.

Ob diese Reformen die Arzneimittelpreise tatsächlich senken werden, bleibt abzuwarten. PBMs argumentieren, dass sie dem Gesundheitssystem durch Verhandlungen jährlich Milliarden einsparen. Aber solange das rabattgetriebene Modell höhere Listenpreise und intransparente Geschäftspraktiken belohnt, wird die Spannung zwischen Kostenkontrolle und Gewinnabschöpfung an Amerikas Apothekentresen bestehen bleiben.