Cómo funcionan los gestores de beneficios de farmacia y por qué suben los precios de los medicamentos

Los intermediarios invisibles de los precios de los medicamentos en EE. UU.

Cuando los estadounidenses compran un medicamento con receta, la mayoría nunca piensa en la empresa que se interpone entre su aseguradora y el mostrador de la farmacia. Sin embargo, los gestores de beneficios de farmacia (PBM, por sus siglas en inglés) intervienen en casi todas las recetas dispensadas en Estados Unidos, gestionando los beneficios de medicamentos para aproximadamente 275 millones de personas. Creados originalmente para gestionar el papeleo, los PBM se han convertido en poderosos intermediarios cuyas prácticas comerciales se sitúan ahora en el centro de un intenso debate nacional sobre por qué los medicamentos cuestan tanto.

Qué hacen realmente los PBM

Los PBM surgieron en la década de 1960, cuando las aseguradoras estadounidenses empezaron a cubrir los medicamentos con receta y necesitaban ayuda para tramitar las reclamaciones. Desde entonces, sus funciones principales se han ampliado para incluir tres funciones principales:

• Gestión de formularios: los PBM deciden qué medicamentos cubre un plan de salud, cómo se clasifican por niveles y qué pagan los pacientes de su bolsillo.
• Negociación de reembolsos: utilizando el poder adquisitivo de millones de afiliados, los PBM negocian descuentos con los fabricantes de medicamentos a cambio de una colocación favorable en el formulario.
• Contratación de la red de farmacias: los PBM establecen las condiciones en las que las farmacias participan en las redes de seguros, incluido el importe que se reembolsa a cada farmacia por receta.

En teoría, esta consolidación del poder de negociación debería reducir los costes para todos. En la práctica, el sistema ha atraído un intenso escrutinio por parte de legisladores, médicos y defensores de los consumidores.

Los tres grandes dominan

El mercado de los PBM está sorprendentemente concentrado. Tres empresas: CVS Caremark (propiedad de CVS Health), Express Scripts (propiedad de Cigna) y Optum Rx (propiedad de UnitedHealth Group) procesan aproximadamente el 80 por ciento de todas las reclamaciones de recetas del país. Cada empresa matriz también posee una aseguradora de salud y, en algunos casos, farmacias y clínicas, creando imperios integrados verticalmente que obtienen beneficios en múltiples puntos de la cadena de suministro de medicamentos.

Esta consolidación confiere a los tres grandes una enorme influencia. Los fabricantes deben negociar con ellos para llegar a la mayoría de los pacientes asegurados, y las farmacias independientes deben aceptar sus condiciones de reembolso o correr el riesgo de quedar excluidas por completo de las redes.

Cómo los reembolsos pueden ser contraproducentes

El sistema de reembolsos es donde, según los críticos, el modelo se rompe. Los PBM negocian reembolsos (esencialmente comisiones ilegales) de los fabricantes, y pueden preferir un medicamento de mayor precio que ofrezca un reembolso mayor a una alternativa más barata. Una investigación citada por el Commonwealth Fund descubrió que, de 2015 a 2018, cada dólar adicional en reembolsos se asoció con un aumento de 1,17 dólares en el precio de lista de un medicamento.

Las consecuencias recaen sobre los pacientes. Aquellos con planes de deducible alto o coseguro vinculado al precio de lista pagan más de su bolsillo, aunque el PBM y la aseguradora puedan estar cobrando grandes reembolsos entre bastidores. Un informe del Comité de Supervisión de la Cámara de Representantes de EE. UU. de 2024 concluyó que las tácticas de fijación de precios de los PBM contribuyen de forma significativa al aumento de los costes sanitarios.

Precios diferenciales: el margen oculto

Otra práctica controvertida es la de los precios diferenciales. Un PBM cobra a una aseguradora un precio por un medicamento, reembolsa a la farmacia una cantidad inferior y se embolsa la diferencia. Según los investigadores del Congreso, los tres PBM más grandes generaron unos 1.400 millones de dólares a partir de los precios diferenciales en solo 51 medicamentos genéricos especializados durante aproximadamente cinco años. Los pacientes absorben el coste indirectamente a través de primas más altas y una menor acceso a las farmacias, especialmente en las zonas rurales, donde las farmacias independientes han cerrado bajo presión financiera.

Por fin llega la reforma

Tras años de esfuerzos estancados, una importante reforma federal llegó a los PBM a principios de 2026. La Ley de Asignaciones Consolidadas de 2026 introdujo la presentación obligatoria de informes de transparencia, exige que la compensación de los PBM en la Parte D de Medicare pase a pagos por servicios de tarifa plana para 2028 y exige la participación en la red de cualquier farmacia dispuesta a partir de 2029. Por otra parte, la Comisión Federal de Comercio llegó a un acuerdo con Express Scripts por la supuesta inflación de los costes de la insulina.

Queda por ver si estas reformas reducirán significativamente los precios de los medicamentos. Los PBM argumentan que ahorran al sistema sanitario miles de millones de dólares al año mediante la negociación. Pero mientras el modelo impulsado por los reembolsos recompense los precios de lista más altos y las prácticas comerciales opacas, la tensión entre la contención de costes y la extracción de beneficios persistirá en los mostradores de las farmacias de Estados Unidos.