Jak działają menedżerowie świadczeń farmaceutycznych – i dlaczego rosną ceny leków

Niewidzialni pośrednicy w amerykańskim systemie cen leków

Kiedy Amerykanie realizują receptę, większość z nich nigdy nie zastanawia się nad firmą stojącą między ich ubezpieczycielem a okienkiem apteki. Jednak menedżerowie świadczeń farmaceutycznych (PBM) mają wpływ na niemal każdą receptę realizowaną w Stanach Zjednoczonych, zarządzając świadczeniami lekowymi dla około 275 milionów osób. Pierwotnie stworzeni do obsługi dokumentacji, PBM-y rozwinęły się w potężnych pośredników, których praktyki biznesowe znajdują się obecnie w centrum zaciekłej ogólnokrajowej debaty na temat przyczyn tak wysokich kosztów leków.

Co właściwie robią PBM-y

PBM-y pojawiły się w latach 60. XX wieku, kiedy amerykańscy ubezpieczyciele zaczęli pokrywać koszty leków na receptę i potrzebowali pomocy w przetwarzaniu roszczeń. Ich podstawowe funkcje od tego czasu rozszerzyły się o trzy główne role:

• Zarządzanie formularzem lekowym — PBM-y decydują, które leki obejmuje plan zdrowotny, jak są one klasyfikowane według kategorii i ile pacjenci płacą z własnej kieszeni.
• Negocjacje rabatów — Wykorzystując siłę nabywczą milionów ubezpieczonych, PBM-y negocjują rabaty od producentów leków w zamian za korzystne umieszczenie w formularzu lekowym.
• Umowy z siecią aptek — PBM-y ustalają warunki, na jakich apteki uczestniczą w sieciach ubezpieczeniowych, w tym wysokość refundacji dla każdej apteki za receptę.

Teoretycznie ta konsolidacja siły przetargowej powinna obniżyć koszty dla wszystkich. W praktyce system ten przyciągnął intensywną uwagę prawodawców, lekarzy i rzeczników konsumentów.

Dominacja Wielkiej Trójki

Rynek PBM-ów jest uderzająco skoncentrowany. Trzy firmy — CVS Caremark (należąca do CVS Health), Express Scripts (należąca do Cigna) i Optum Rx (należąca do UnitedHealth Group) — przetwarzają około 80 procent wszystkich roszczeń recept w kraju. Każda spółka macierzysta jest również właścicielem ubezpieczyciela zdrowotnego, a w niektórych przypadkach aptek i klinik, tworząc zintegrowane pionowo imperia, które czerpią zyski w wielu punktach łańcucha dostaw leków.

Ta konsolidacja daje Wielkiej Trójce ogromną przewagę. Producenci muszą negocjować z nimi, aby dotrzeć do większości ubezpieczonych pacjentów, a niezależne apteki muszą zaakceptować ich warunki refundacji, ryzykując całkowite wykluczenie z sieci.

Jak rabaty mogą przynieść odwrotny skutek

System rabatów jest miejscem, w którym, zdaniem krytyków, model się załamuje. PBM-y negocjują rabaty — zasadniczo łapówki — od producentów i mogą preferować droższy lek, który oferuje większy rabat, od tańszej alternatywy. Badania cytowane przez Commonwealth Fund wykazały, że w latach 2015–2018 każdy dodatkowy dolar rabatu wiązał się ze wzrostem ceny katalogowej leku o 1,17 dolara.

Konsekwencje ponoszą pacjenci. Osoby z planami o wysokim odliczeniu lub współubezpieczeniem powiązanym z ceną katalogową płacą więcej z własnej kieszeni, mimo że PBM i ubezpieczyciel mogą pobierać duże rabaty za kulisami. Raport Komisji Nadzoru Izby Reprezentantów USA z 2024 r. wykazał, że taktyki cenowe PBM-ów w znaczący sposób przyczyniają się do wzrostu kosztów opieki zdrowotnej.

Marża: Ukryty narzut

Inną kontrowersyjną praktyką jest marża. PBM obciąża ubezpieczyciela jedną ceną za lek, zwraca aptece niższą kwotę i zatrzymuje różnicę. Według śledczych z Kongresu, trzy największe PBM-y wygenerowały szacunkowo 1,4 miliarda dolarów z marży na zaledwie 51 generycznych lekach specjalistycznych w ciągu około pięciu lat. Pacjenci ponoszą koszty pośrednio poprzez wyższe składki i ograniczony dostęp do aptek, szczególnie na obszarach wiejskich, gdzie niezależne apteki zostały zamknięte pod presją finansową.

Reformy wreszcie nadchodzą

Po latach impasu, na początku 2026 r. weszły w życie znaczące federalne reformy dotyczące PBM-ów. Ustawa o skonsolidowanych środkach na rok 2026 wprowadziła obowiązkowe raportowanie przejrzystości, wymaga, aby wynagrodzenie PBM-ów w Medicare Part D przeszło na płatności za usługi o stałej opłacie do 2028 r., i nakazuje uczestnictwo w sieci aptek „każdy chętny” począwszy od 2029 r. Oddzielnie, Federalna Komisja Handlu zawarła ugodę z Express Scripts w sprawie rzekomego zawyżania kosztów insuliny.

Czy te reformy znacząco obniżą ceny leków, to się okaże. PBM-y twierdzą, że dzięki negocjacjom oszczędzają systemowi opieki zdrowotnej miliardy rocznie. Ale dopóki model oparty na rabatach nagradza wyższe ceny katalogowe i nieprzejrzyste praktyki biznesowe, napięcie między ograniczaniem kosztów a wydobywaniem zysków będzie się utrzymywać przy amerykańskich okienkach aptecznych.