Pravidlo 80/20 omezuje zisky zdravotních pojišťoven

Jednoduchý poměr s velkými důsledky

Každá koruna, kterou zaplatíte na zdravotním pojištění, se dělí na dvě části: část jde na úhradu skutečné lékařské péče a zbytek pokrývá administrativní náklady pojišťovny, marketing, platy vedoucích pracovníků a zisk. Před rokem 2011 neexistoval žádný federální limit na to, kolik si pojišťovny mohly ponechat pro sebe. Některé společnosti vynakládaly na lékařské výdaje sotva polovinu pojistného.

Affordable Care Act to změnil pravidlem, které je tak přímočaré, že je známé jednoduše jako pravidlo 80/20. Formálně se nazývá Medical Loss Ratio (MLR) a nutí zdravotní pojišťovny, aby vynaložily minimální procento příjmů z pojistného na klinické služby a zlepšování kvality – nebo vrátily rozdíl spotřebitelům.

Jak funguje matematika

MLR se vypočítá vydělením částky, kterou pojišťovna vynaloží na lékařské výdaje a aktivity na zlepšení kvality, celkovým vybraným pojistným. Pokud společnost vybere 100 milionů dolarů na pojistném a vynaloží 82 milionů dolarů na péči, její MLR je 82 %.

Podle ACA musí pojišťovny prodávající individuální a malé skupinové plány udržovat MLR alespoň 80 %. Ty, které prodávají plány pro velké skupiny (typicky zaměstnavatelé s více než 50 zaměstnanci), čelí vyšší hranici 85 %, což odráží úspory z rozsahu, které snižují jejich administrativní zátěž.

Zbývajících 20 % (nebo 15 %) pokrývá režii, provize zprostředkovatelů, daně, poplatky a zisk. Cokoliv nad tento limit musí být vráceno pojistníkům.

Co se počítá – a co ne

Ne každý dolar, který pojišťovna vynaloží, se kvalifikuje do čitatele výpočtu MLR. Mezi kvalifikované výdaje patří platby za pobyty v nemocnici, návštěvy lékaře, léky na předpis, laboratorní testy a aktivity, které zlepšují kvalitu zdravotní péče, jako jsou linky pomoci sester nebo programy řízení chronických onemocnění.

Mezi nekvalifikované výdaje patří administrativní platy, reklama, náklady na upisování a firemní zisk. Daně a regulační poplatky jsou vyloučeny z obou stran poměru, takže nezkreslují výpočet.

National Association of Insurance Commissioners (NAIC) vyvinula standardizovanou metodiku, kterou musí dodržovat všechny pojišťovny, což zajišťuje konzistentní vykazování napříč státy a trhy.

Miliardy vráceny ve formě slev

Pokud MLR pojišťovny klesne pod požadovanou hranici, musí vydat slevy. Ty se vypočítávají na základě tříletého klouzavého průměru, nikoli na základě jediného roku, což vyhlazuje výkyvy způsobené neobvykle vysokými nebo nízkými nároky v daném období.

Mechanismus slev vrátil americkým spotřebitelům značné částky. Podle údajů Kaiser Family Foundation vrátily pojišťovny přibližně 1,1 miliardy dolarů ve formě slev pouze za vykazovací rok 2023. Od doby, kdy pravidlo vstoupilo v platnost v roce 2012, kumulativní celková částka přesáhla 12,7 miliardy dolarů, což prospělo desítkám milionů pojistníků.

Slevy přicházejí ve formě šeků, kreditů na pojistném nebo snížení budoucího pojistného, obvykle distribuované každou podzim. U plánů sponzorovaných zaměstnavatelem jdou slevy zaměstnavateli, který je pak musí rozdělit mezi zaměstnance v poměru k jejich příspěvkům na pojistném.

Proč kritici tvrdí, že 80 % nestačí

Zastánci spotřebitelů tvrdí, že prahy jsou příliš štědré. Center for American Progress vyzvalo ke zvýšení minimálního MLR a poznamenalo, že plány Medicare Advantage a tradiční Medicare fungují s poměry administrativních nákladů hluboko pod 15 %. Některé státy, včetně New Yorku, již zavedly přísnější standardy MLR před ACA.

Skupiny pojišťoven naopak tvrdí, že 20% administrativní příděl je již tak napjatý, zejména pro malé pojišťovny, které nemají dostatečný rozsah k rozložení fixních nákladů. Také poznamenávají, že pravidlo neomezuje celkové zisky – omezuje podíl pojistného, který jde na režii. Pokud pojistné vzroste, zvýší se i částka v dolarech dostupná pro zisk.

Spodní hranice, nikoli strop

Pravidlo 80/20 nebylo nikdy navrženo k přímé kontrole nákladů na zdravotní péči. Neomezuje, kolik si pojišťovny účtují – omezuje, jak utrácejí to, co si účtují. Pojišťovna může výrazně zvýšit pojistné, pokud alespoň 80 centů z každé nové koruny jde na lékařskou péči.

Přesto pravidlo zavedlo bezprecedentní úroveň transparentnosti do odvětví, které je dlouhodobě kritizováno za neprůhlednost. Každá pojišťovna musí podávat podrobné zprávy MLR Centers for Medicare & Medicaid Services a data jsou veřejně dohledatelná – což dává spotřebitelům, regulačním orgánům a výzkumníkům jasný pohled na to, jak jsou peníze z pojistného skutečně utráceny.