Cómo la regla 80/20 limita los beneficios de las aseguradoras de salud

Una proporción simple con grandes consecuencias

Cada dólar que paga en primas de seguro de salud se divide en dos: una parte se destina a pagar la atención médica real, y el resto cubre los costos administrativos de la aseguradora, el marketing, los salarios de los ejecutivos y las ganancias. Antes de 2011, no existía un límite federal sobre cuánto podían quedarse las aseguradoras para sí mismas. Algunas compañías gastaban apenas la mitad de las primas en reclamaciones médicas.

La Ley de Atención Asequible (Affordable Care Act) cambió eso con una regla tan sencilla que se conoce simplemente como la regla 80/20. Formalmente llamada requisito de la Relación de Pérdida Médica (Medical Loss Ratio, MLR), obliga a las aseguradoras de salud a gastar un porcentaje mínimo de los ingresos de las primas en servicios clínicos y mejora de la calidad, o a reembolsar la diferencia a los consumidores.

Cómo funciona el cálculo

La MLR se calcula dividiendo la cantidad que una aseguradora gasta en reclamaciones médicas y actividades de mejora de la calidad por el total de las primas que recauda. Si una compañía recauda 100 millones de dólares en primas y gasta 82 millones de dólares en atención, su MLR es del 82%.

Según la ACA, las aseguradoras que venden planes individuales y para grupos pequeños deben mantener una MLR de al menos el 80%. Aquellas que venden planes para grupos grandes (normalmente empleadores con más de 50 trabajadores) se enfrentan a un umbral más alto del 85%, lo que refleja las economías de escala que reducen su carga administrativa.

El 20% (o 15%) restante cubre los gastos generales, las comisiones de los corredores, los impuestos, las tasas y las ganancias. Cualquier cantidad que supere ese límite debe devolverse a los asegurados.

Qué cuenta, y qué no

No todos los dólares que gasta una aseguradora califican para el numerador del cálculo de la MLR. Los gastos que califican incluyen los pagos por estancias hospitalarias, visitas al médico, medicamentos recetados, análisis de laboratorio y actividades que mejoran la calidad de la atención médica, como líneas directas de enfermería o programas de gestión de enfermedades crónicas.

Los gastos que no califican incluyen los salarios administrativos, la publicidad, los costos de suscripción y las ganancias corporativas. Los impuestos y las tasas regulatorias se excluyen de ambos lados de la proporción, por lo que no distorsionan el cálculo.

La Asociación Nacional de Comisionados de Seguros (National Association of Insurance Commissioners, NAIC) desarrolló una metodología estandarizada que todas las aseguradoras deben seguir, garantizando una presentación de informes coherente en todos los estados y mercados.

Miles de millones devueltos en reembolsos

Cuando la MLR de una aseguradora cae por debajo del umbral requerido, debe emitir reembolsos. Estos se calculan sobre una media móvil de tres años en lugar de un solo año, lo que suaviza las fluctuaciones causadas por reclamaciones inusualmente altas o bajas en un período determinado.

El mecanismo de reembolso ha devuelto sumas sustanciales a los consumidores estadounidenses. Según datos de la Kaiser Family Foundation, las aseguradoras devolvieron aproximadamente 1.100 millones de dólares en reembolsos solo para el año de presentación de informes de 2023. Desde que la regla entró en vigor en 2012, el total acumulado ha superado los 12.700 millones de dólares, beneficiando a decenas de millones de asegurados.

Los reembolsos llegan en forma de cheques, créditos de primas o reducciones en las primas futuras, que normalmente se distribuyen cada otoño. Para los planes patrocinados por el empleador, los reembolsos van al empleador, quien debe compartirlos con los empleados en proporción a sus contribuciones a las primas.

Por qué los críticos dicen que el 80% no es suficiente

Los defensores de los consumidores argumentan que los umbrales son demasiado generosos. El Center for American Progress ha pedido que se eleve la MLR mínima, señalando que los planes Medicare Advantage y Medicare tradicional operan con ratios de costos administrativos muy por debajo del 15%. Algunos estados, incluido Nueva York, ya habían impuesto normas de MLR más estrictas antes de la ACA.

Los grupos de la industria de seguros replican que una asignación administrativa del 20% ya es ajustada, especialmente para las aseguradoras pequeñas que carecen de la escala necesaria para distribuir los costos fijos. También señalan que la regla no limita las ganancias totales, sino que limita la parte de las primas que se destina a los gastos generales. Si las primas aumentan, la cantidad en dólares disponible para las ganancias también aumenta.

Un suelo, no un techo

La regla 80/20 nunca fue diseñada para controlar los costos de la atención médica directamente. No limita cuánto cobran las aseguradoras, sino que limita cómo gastan lo que cobran. Una aseguradora puede aumentar las primas significativamente, siempre y cuando al menos 80 centavos de cada nuevo dólar se destinen a la atención médica.

Aun así, la regla introdujo un nivel de transparencia sin precedentes en una industria largamente criticada por su opacidad. Cada aseguradora debe presentar informes detallados de la MLR a los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (Centers for Medicare & Medicaid Services), y los datos son de búsqueda pública, lo que brinda a los consumidores, los reguladores y los investigadores una ventana clara sobre cómo se gastan realmente los dólares de las primas.