Comment la règle du 80/20 plafonne les profits des assurances santé

Un ratio simple aux conséquences importantes

Chaque dollar que vous payez en primes d'assurance santé est divisé en deux : une partie sert à payer les soins médicaux proprement dits, et le reste couvre les frais administratifs de l'assureur, le marketing, les salaires des dirigeants et les bénéfices. Avant 2011, il n'y avait pas de limite fédérale à la part que les assureurs pouvaient conserver pour eux-mêmes. Certaines entreprises consacraient à peine la moitié des primes aux demandes de remboursement de frais médicaux.

L'Affordable Care Act a changé cela avec une règle si simple qu'elle est connue sous le nom de règle du 80/20. Officiellement appelée exigence du Medical Loss Ratio (MLR) (ratio sinistres/primes), elle oblige les assureurs santé à consacrer un pourcentage minimum des recettes des primes aux services cliniques et à l'amélioration de la qualité – ou à rembourser la différence aux consommateurs.

Comment fonctionnent les calculs

Le MLR est calculé en divisant le montant qu'un assureur dépense en demandes de remboursement de frais médicaux et en activités d'amélioration de la qualité par le total des primes qu'il perçoit. Si une entreprise perçoit 100 millions de dollars de primes et dépense 82 millions de dollars en soins, son MLR est de 82 %.

En vertu de l'ACA, les assureurs qui vendent des plans individuels et pour petits groupes doivent maintenir un MLR d'au moins 80 %. Ceux qui vendent des plans pour grands groupes (généralement les employeurs comptant plus de 50 employés) sont confrontés à un seuil plus élevé de 85 %, ce qui reflète les économies d'échelle qui réduisent leur charge administrative.

Les 20 % (ou 15 %) restants couvrent les frais généraux, les commissions des courtiers, les taxes, les frais et les bénéfices. Tout ce qui dépasse ce plafond doit être restitué aux assurés.

Ce qui compte – et ce qui ne compte pas

Tous les dollars dépensés par un assureur ne sont pas pris en compte dans le numérateur du calcul du MLR. Les dépenses admissibles comprennent les paiements pour les séjours à l'hôpital, les visites chez le médecin, les médicaments sur ordonnance, les analyses de laboratoire et les activités qui améliorent la qualité des soins de santé, comme les lignes d'assistance téléphonique infirmière ou les programmes de gestion des maladies chroniques.

Les dépenses non admissibles comprennent les salaires administratifs, la publicité, les frais de souscription et les bénéfices de l'entreprise. Les taxes et les frais réglementaires sont exclus des deux côtés du ratio, de sorte qu'ils ne faussent pas le calcul.

La National Association of Insurance Commissioners (NAIC) (Association nationale des commissaires aux assurances) a mis au point une méthodologie normalisée que tous les assureurs doivent suivre, garantissant ainsi une communication uniforme dans tous les États et marchés.

Des milliards restitués sous forme de remboursements

Lorsqu'un MLR d'un assureur est inférieur au seuil requis, il doit émettre des remboursements. Ceux-ci sont calculés sur une moyenne mobile de trois ans plutôt que sur une seule année, ce qui lisse les fluctuations causées par des demandes de remboursement exceptionnellement élevées ou faibles au cours d'une période donnée.

Le mécanisme de remboursement a permis de restituer des sommes importantes aux consommateurs américains. Selon les données de la Kaiser Family Foundation, les assureurs ont restitué environ 1,1 milliard de dollars en remboursements pour la seule année de référence 2023. Depuis l'entrée en vigueur de la règle en 2012, le total cumulé a dépassé 12,7 milliards de dollars, au profit de dizaines de millions d'assurés.

Les remboursements se présentent sous forme de chèques, de crédits de prime ou de réductions des primes futures, généralement distribués chaque automne. Pour les régimes parrainés par l'employeur, les remboursements sont versés à l'employeur, qui doit ensuite les partager avec les employés au prorata de leurs cotisations.

Pourquoi les critiques estiment que 80 % ne suffisent pas

Les défenseurs des consommateurs estiment que les seuils sont trop généreux. Le Center for American Progress (Centre pour le progrès américain) a appelé à relever le MLR minimum, notant que les régimes Medicare Advantage et Medicare traditionnels fonctionnent avec des ratios de coûts administratifs bien inférieurs à 15 %. Certains États, dont New York, avaient déjà imposé des normes MLR plus strictes avant l'ACA.

Les groupes de l'industrie de l'assurance rétorquent qu'une allocation administrative de 20 % est déjà serrée, en particulier pour les petits assureurs qui n'ont pas la taille nécessaire pour répartir les coûts fixes. Ils notent également que la règle ne plafonne pas les bénéfices totaux – elle plafonne la part des primes consacrée aux frais généraux. Si les primes augmentent, le montant en dollars disponible pour les bénéfices augmente également.

Un plancher, pas un plafond

La règle du 80/20 n'a jamais été conçue pour contrôler directement les coûts des soins de santé. Elle ne limite pas le montant que les assureurs facturent – elle limite la façon dont ils dépensent ce qu'ils facturent. Un assureur peut augmenter considérablement les primes, à condition qu'au moins 80 cents de chaque nouveau dollar soient consacrés aux soins médicaux.

Néanmoins, la règle a introduit un niveau de transparence sans précédent dans un secteur longtemps critiqué pour son opacité. Chaque assureur doit déposer des rapports MLR détaillés auprès des Centers for Medicare & Medicaid Services (Centres pour les services Medicare et Medicaid), et les données sont consultables publiquement – ce qui donne aux consommateurs, aux organismes de réglementation et aux chercheurs une vision claire de la façon dont les primes sont réellement dépensées.