Ako pravidlo 80/20 obmedzuje zisky zdravotných poisťovní

Jednoduchý pomer s veľkými dôsledkami

Každý dolár, ktorý zaplatíte na zdravotnom poistení, sa rozdelí na dve časti: časť ide na úhradu skutočnej zdravotnej starostlivosti a zvyšok pokrýva administratívne náklady poisťovne, marketing, platy manažérov a zisk. Pred rokom 2011 neexistoval žiadny federálny limit na to, koľko si poisťovne mohli ponechať pre seba. Niektoré spoločnosti vynaložili na zdravotné nároky sotva polovicu poistného.

Affordable Care Act to zmenil pravidlom, ktoré je také priamočiare, že je známe jednoducho ako pravidlo 80/20. Formálne nazývané požiadavka Medical Loss Ratio (MLR), núti zdravotné poisťovne vynaložiť minimálne percento príjmov z poistného na klinické služby a zlepšovanie kvality – alebo vrátiť rozdiel spotrebiteľom.

Ako funguje matematika

MLR sa vypočíta vydelením sumy, ktorú poisťovňa vynaloží na zdravotné nároky a aktivity na zlepšenie kvality, celkovým vybraným poistným. Ak spoločnosť vyberie 100 miliónov dolárov na poistnom a vynaloží 82 miliónov dolárov na starostlivosť, jej MLR je 82 %.

Podľa ACA musia poisťovne predávajúce individuálne a malé skupinové poistenia udržiavať MLR aspoň 80 %. Tie, ktoré predávajú poistenia pre veľké skupiny (typicky zamestnávatelia s viac ako 50 zamestnancami), čelia vyššej hranici 85 %, čo odráža úspory z rozsahu, ktoré znižujú ich administratívnu záťaž.

Zostávajúcich 20 % (alebo 15 %) pokrýva režijné náklady, provízie sprostredkovateľov, dane, poplatky a zisk. Všetko nad tento limit sa musí vrátiť poistníkom.

Čo sa počíta – a čo nie

Nie každý dolár, ktorý poisťovňa vynaloží, sa kvalifikuje do čitateľa výpočtu MLR. Medzi kvalifikované výdavky patria platby za pobyty v nemocnici, návštevy lekára, lieky na predpis, laboratórne testy a aktivity, ktoré zlepšujú kvalitu zdravotnej starostlivosti, ako sú linky pomoci pre sestry alebo programy riadenia chronických ochorení.

Medzi nekvalifikované výdavky patria administratívne platy, reklama, náklady na upisovanie a firemný zisk. Dane a regulačné poplatky sú vylúčené z oboch strán pomeru, takže neskresľujú výpočet.

Národná asociácia poisťovacích komisárov (NAIC) vyvinula štandardizovanú metodológiu, ktorú musia dodržiavať všetky poisťovne, čím sa zabezpečuje konzistentné vykazovanie v jednotlivých štátoch a na trhoch.

Miliardy vrátené vo forme refundácií

Ak MLR poisťovne klesne pod požadovanú hranicu, musí vydať refundácie. Tie sa vypočítavajú na základe trojročného kĺzavého priemeru, a nie jedného roka, čo vyhladzuje výkyvy spôsobené nezvyčajne vysokými alebo nízkymi nárokmi v danom období.

Mechanizmus refundácií vrátil americkým spotrebiteľom značné sumy. Podľa údajov Kaiser Family Foundation poisťovne vrátili približne 1,1 miliardy dolárov vo forme refundácií len za vykazovaný rok 2023. Odkedy pravidlo nadobudlo účinnosť v roku 2012, kumulatívny celkový objem presiahol 12,7 miliardy dolárov, z čoho profitovali desiatky miliónov poistníkov.

Refundácie prichádzajú vo forme šekov, kreditov na poistnom alebo zníženia budúceho poistného, zvyčajne sa distribuujú každú jeseň. V prípade plánov sponzorovaných zamestnávateľom idú refundácie zamestnávateľovi, ktorý ich potom musí rozdeliť zamestnancom úmerne k ich príspevkom na poistnom.

Prečo kritici tvrdia, že 80 % nestačí

Zástancovia spotrebiteľov tvrdia, že prahy sú príliš štedré. Center for American Progress vyzvalo na zvýšenie minimálneho MLR s tým, že plány Medicare Advantage a tradičný Medicare fungujú s pomermi administratívnych nákladov výrazne pod 15 %. Niektoré štáty, vrátane New Yorku, už pred ACA zaviedli prísnejšie normy MLR.

Skupiny poisťovacieho priemyslu oponujú, že 20 % administratívny príspevok je už aj tak tesný, najmä pre malé poisťovne, ktoré nemajú rozsah na rozloženie fixných nákladov. Tiež poznamenávajú, že pravidlo neobmedzuje celkové zisky – obmedzuje podiel poistného, ktorý ide na režijné náklady. Ak sa poistné zvýši, zvýši sa aj dolárová suma dostupná na zisk.

Podlaha, nie strop

Pravidlo 80/20 nikdy nebolo navrhnuté na priamu kontrolu nákladov na zdravotnú starostlivosť. Neobmedzuje, koľko si poisťovne účtujú – obmedzuje, ako míňajú to, čo si účtujú. Poisťovňa môže výrazne zvýšiť poistné, pokiaľ aspoň 80 centov z každého nového dolára ide na zdravotnú starostlivosť.

Napriek tomu pravidlo zaviedlo bezprecedentnú úroveň transparentnosti do odvetvia, ktoré bolo dlho kritizované za nepriehľadnosť. Každá poisťovňa musí predkladať podrobné správy MLR Centrám pre Medicare & Medicaid Services a údaje sú verejne vyhľadateľné – čo dáva spotrebiteľom, regulačným orgánom a výskumníkom jasný pohľad na to, ako sa v skutočnosti míňajú doláre z poistného.