Wie die 80/20-Regel die Gewinne von Krankenversicherungen begrenzt

Eine einfache Kennzahl mit großer Wirkung

Jeder Dollar, den Sie für Krankenversicherungsprämien zahlen, wird aufgeteilt: Ein Teil wird für die tatsächliche medizinische Versorgung verwendet, der Rest deckt die Verwaltungskosten, das Marketing, die Gehälter der Führungskräfte und den Gewinn des Versicherers ab. Vor 2011 gab es keine bundesweite Begrenzung, wie viel Versicherer für sich behalten durften. Einige Unternehmen gaben kaum die Hälfte der Prämien für medizinische Leistungen aus.

Der Affordable Care Act änderte dies mit einer Regel, die so einfach ist, dass sie schlicht als 80/20-Regel bekannt ist. Offiziell als Medical Loss Ratio (MLR)-Anforderung bezeichnet, zwingt sie Krankenversicherer, einen Mindestprozentsatz der Prämieneinnahmen für klinische Dienstleistungen und Qualitätsverbesserung auszugeben – oder die Differenz an die Versicherten zurückzuerstatten.

So funktioniert die Berechnung

Die MLR wird berechnet, indem der Betrag, den ein Versicherer für medizinische Leistungen und Maßnahmen zur Qualitätsverbesserung ausgibt, durch die Summe der eingenommenen Prämien geteilt wird. Wenn ein Unternehmen 100 Millionen Dollar an Prämien einnimmt und 82 Millionen Dollar für die Versorgung ausgibt, beträgt seine MLR 82 %.

Gemäß dem ACA müssen Versicherer, die Einzel- und Kleinunternehmenspläne verkaufen, eine MLR von mindestens 80 % einhalten. Diejenigen, die Großunternehmenspläne verkaufen (in der Regel Arbeitgeber mit mehr als 50 Beschäftigten), müssen eine höhere Schwelle von 85 % einhalten, was die Skaleneffekte widerspiegelt, die ihren Verwaltungsaufwand reduzieren.

Die verbleibenden 20 % (oder 15 %) decken Gemeinkosten, Maklerprovisionen, Steuern, Gebühren und Gewinn ab. Alles, was über diese Obergrenze hinausgeht, muss an die Versicherungsnehmer zurückgezahlt werden.

Was zählt – und was nicht

Nicht jeder Dollar, den ein Versicherer ausgibt, qualifiziert sich für den Zähler der MLR-Berechnung. Zu den qualifizierenden Ausgaben gehören Zahlungen für Krankenhausaufenthalte, Arztbesuche, verschreibungspflichtige Medikamente, Labortests und Maßnahmen zur Verbesserung der Qualität der Gesundheitsversorgung, wie z. B. Nurse-Hotlines oder Programme zum Management chronischer Krankheiten.

Zu den nicht qualifizierenden Ausgaben gehören Verwaltungsgehälter, Werbung, Zeichnungskosten und Unternehmensgewinne. Steuern und Regulierungsgebühren sind von beiden Seiten der Kennzahl ausgeschlossen, damit sie die Berechnung nicht verfälschen.

Die National Association of Insurance Commissioners (NAIC) hat eine standardisierte Methodik entwickelt, die alle Versicherer befolgen müssen, um eine konsistente Berichterstattung über alle Bundesstaaten und Märkte hinweg zu gewährleisten.

Milliarden in Form von Rabatten zurückgezahlt

Wenn die MLR eines Versicherers unter die erforderliche Schwelle fällt, muss er Rabatte gewähren. Diese werden auf der Grundlage eines dreijährigen gleitenden Durchschnitts und nicht eines einzelnen Jahres berechnet, was Schwankungen ausgleicht, die durch ungewöhnlich hohe oder niedrige Schadensfälle in einem bestimmten Zeitraum verursacht werden.

Der Rabattmechanismus hat den amerikanischen Verbrauchern erhebliche Summen zurückgebracht. Laut Daten der Kaiser Family Foundation zahlten die Versicherer allein für das Berichtsjahr 2023 etwa 1,1 Milliarden Dollar an Rabatten zurück. Seit Inkrafttreten der Regel im Jahr 2012 hat sich die kumulierte Summe auf über 12,7 Milliarden Dollar belaufen, was zig Millionen Versicherungsnehmern zugute kommt.

Die Rabatte werden in Form von Schecks, Prämiengutschriften oder Reduzierungen zukünftiger Prämien gewährt und in der Regel jeden Herbst ausgezahlt. Bei arbeitgeberfinanzierten Plänen gehen die Rabatte an den Arbeitgeber, der sie dann anteilig an die Arbeitnehmer entsprechend ihren Prämienbeiträgen weitergeben muss.

Warum Kritiker sagen, dass 80 % nicht genug sind

Verbraucherschützer argumentieren, dass die Schwellenwerte zu großzügig sind. Das Center for American Progress hat gefordert, die Mindest-MLR anzuheben, und weist darauf hin, dass Medicare Advantage-Pläne und das traditionelle Medicare mit Verwaltungskostenquoten von deutlich unter 15 % arbeiten. Einige Bundesstaaten, darunter New York, hatten bereits vor dem ACA strengere MLR-Standards eingeführt.

Versicherungsverbände entgegnen, dass eine Verwaltungszulage von 20 % bereits knapp bemessen sei, insbesondere für kleine Versicherer, denen die Größe fehlt, um Fixkosten zu verteilen. Sie weisen auch darauf hin, dass die Regel nicht die Gesamtgewinne begrenzt – sie begrenzt den Anteil der Prämien, der für Gemeinkosten verwendet wird. Wenn die Prämien steigen, steigt auch der Dollarbetrag, der für Gewinne zur Verfügung steht.

Eine Untergrenze, keine Obergrenze

Die 80/20-Regel war nie dazu gedacht, die Kosten des Gesundheitswesens direkt zu kontrollieren. Sie begrenzt nicht, wie viel Versicherer verlangen – sie begrenzt, wie sie das, was sie verlangen, ausgeben. Ein Versicherer kann die Prämien deutlich erhöhen, solange mindestens 80 Cent von jedem neuen Dollar für medizinische Versorgung ausgegeben werden.

Dennoch hat die Regel ein beispielloses Maß an Transparenz in eine Branche gebracht, die lange Zeit wegen ihrer Undurchsichtigkeit kritisiert wurde. Jeder Versicherer muss detaillierte MLR-Berichte bei den Centers for Medicare & Medicaid Services einreichen, und die Daten sind öffentlich durchsuchbar – was Verbrauchern, Aufsichtsbehörden und Forschern einen klaren Einblick in die tatsächliche Verwendung der Prämiengelder gibt.