Jak zasada 80/20 ogranicza zyski ubezpieczycieli zdrowotnych
Ustawa o przystępnej opiece zdrowotnej (Affordable Care Act) wymaga, aby ubezpieczyciele zdrowotni wydawali co najmniej 80% składek na opiekę medyczną. Jeśli tego nie robią, konsumenci otrzymują zwroty – od 2012 roku zwrócono miliardy dolarów.
Prosty wskaźnik o dużych konsekwencjach
Każdy dolar zapłacony na składki ubezpieczenia zdrowotnego jest dzielony na dwie części: część idzie na pokrycie kosztów rzeczywistej opieki medycznej, a reszta pokrywa koszty administracyjne ubezpieczyciela, marketing, wynagrodzenia kadry kierowniczej i zysk. Przed 2011 rokiem nie było federalnego limitu na to, ile ubezpieczyciele mogli zatrzymać dla siebie. Niektóre firmy wydawały zaledwie połowę składek na roszczenia medyczne.
Affordable Care Act zmieniła to dzięki zasadzie tak prostej, że znana jest po prostu jako zasada 80/20. Formalnie nazywana wymogiem Medical Loss Ratio (MLR), zmusza ubezpieczycieli zdrowotnych do wydawania minimalnego procentu przychodów ze składek na usługi kliniczne i poprawę jakości – lub do zwrotu różnicy konsumentom.
Jak działają obliczenia
MLR oblicza się, dzieląc kwotę, którą ubezpieczyciel wydaje na roszczenia medyczne i działania na rzecz poprawy jakości, przez całkowite zebrane składki. Jeśli firma zbierze 100 milionów dolarów składek i wyda 82 miliony dolarów na opiekę, jej MLR wynosi 82%.
Zgodnie z ACA, ubezpieczyciele sprzedający plany indywidualne i dla małych grup muszą utrzymywać MLR na poziomie co najmniej 80%. Ci, którzy sprzedają plany dla dużych grup (zazwyczaj pracodawcy zatrudniający ponad 50 pracowników), podlegają wyższemu progowi 85%, co odzwierciedla korzyści skali, które zmniejszają ich obciążenie administracyjne.
Pozostałe 20% (lub 15%) pokrywa koszty ogólne, prowizje brokerskie, podatki, opłaty i zysk. Wszystko, co przekracza ten limit, musi zostać zwrócone ubezpieczającym.
Co się liczy – a co nie
Nie każdy dolar wydany przez ubezpieczyciela kwalifikuje się do licznika w obliczeniach MLR. Kwalifikujące się wydatki obejmują płatności za pobyty w szpitalu, wizyty u lekarza, leki na receptę, badania laboratoryjne i działania, które poprawiają jakość opieki zdrowotnej, takie jak infolinie pielęgniarskie lub programy zarządzania chorobami przewlekłymi.
Wydatki niekwalifikujące się obejmują wynagrodzenia administracyjne, reklamę, koszty subskrypcji i zysk korporacyjny. Podatki i opłaty regulacyjne są wyłączone z obu stron wskaźnika, więc nie zniekształcają obliczeń.
National Association of Insurance Commissioners (NAIC) opracowało ustandaryzowaną metodologię, której muszą przestrzegać wszyscy ubezpieczyciele, zapewniając spójne raportowanie w różnych stanach i na różnych rynkach.
Miliardy zwrócone w postaci rabatów
Gdy MLR ubezpieczyciela spadnie poniżej wymaganego progu, musi on wydać rabaty. Są one obliczane na podstawie trzyletniej średniej kroczącej, a nie pojedynczego roku, co wygładza wahania spowodowane niezwykle wysokimi lub niskimi roszczeniami w danym okresie.
Mechanizm rabatowy zwrócił amerykańskim konsumentom znaczne sumy. Według danych Kaiser Family Foundation, ubezpieczyciele zwrócili około 1,1 miliarda dolarów w postaci rabatów za sam rok sprawozdawczy 2023. Od czasu wejścia w życie zasady w 2012 roku łączna suma przekroczyła 12,7 miliarda dolarów, przynosząc korzyści dziesiątkom milionów ubezpieczonych.
Rabaty przychodzą w postaci czeków, kredytów na składki lub obniżek przyszłych składek, zazwyczaj dystrybuowanych każdej jesieni. W przypadku planów sponsorowanych przez pracodawcę rabaty trafiają do pracodawcy, który następnie musi podzielić się nimi z pracownikami proporcjonalnie do ich wkładu w składki.
Dlaczego krytycy twierdzą, że 80% to za mało
Rzecznicy konsumentów argumentują, że progi są zbyt hojne. Center for American Progress wezwało do podniesienia minimalnego MLR, zauważając, że plany Medicare Advantage i tradycyjny Medicare działają ze wskaźnikami kosztów administracyjnych znacznie poniżej 15%. Niektóre stany, w tym Nowy Jork, wprowadziły już bardziej rygorystyczne standardy MLR przed ACA.
Grupy branży ubezpieczeniowej odpowiadają, że 20% dodatek administracyjny jest już napięty, zwłaszcza dla małych ubezpieczycieli, którym brakuje skali, aby rozłożyć koszty stałe. Zauważają również, że zasada nie ogranicza całkowitych zysków – ogranicza udział składek przeznaczanych na koszty ogólne. Jeśli składki wzrosną, kwota w dolarach dostępna na zysk również wzrośnie.
Podłoga, a nie sufit
Zasada 80/20 nigdy nie miała na celu bezpośredniej kontroli kosztów opieki zdrowotnej. Nie ogranicza tego, ile ubezpieczyciele pobierają – ogranicza to, jak wydają to, co pobierają. Ubezpieczyciel może znacznie podnieść składki, o ile co najmniej 80 centów z każdego nowego dolara trafia na opiekę medyczną.
Mimo to zasada wprowadziła bezprecedensowy poziom przejrzystości w branży od dawna krytykowanej za nieprzejrzystość. Każdy ubezpieczyciel musi składać szczegółowe raporty MLR do Centers for Medicare & Medicaid Services, a dane są publicznie dostępne – dając konsumentom, regulatorom i badaczom jasny wgląd w to, jak faktycznie wydawane są pieniądze ze składek.
